Pasientsikkerhet har blitt et begrep mange har et forhold til, men hvordan det forstås og hva det inneholder for den enkelte kan overraske selv oss som har jobbet med dette begrepet en årrekke. Men bare så det er nevnt: Sjansen for å havne i en flyulykke er mye lavere enn å oppleve en uønsket hendelse i møte med helsetjenesten.

Folkehelseinstituttet definerer pasientsikkerhet som «Pasienter skal ikke utsettes for unødig skade eller risiko for skade som følge av helsetjenestens innsats og ytelser eller mangel på det samme.»

I den vestlige verden tok moderne pasientsikkerhetsarbeid til i 1999. En rapport i USA avdekket at nesten hundre tusen amerikanere dør hvert år i amerikanske sykehus på grunn av feil relatert til uønskede hendelser. Over halvparten av disse feilene kunne vært unngått.

Tall fra Helsedirektoratet viser at i 2021 oppsto det en pasientskade ved 12,8 prosent av somatiske sykehusopphold i Norge, mot 13,1 prosent året før.

For å sette disse tallene i perspektiv, anslår WHO at sjansen for å bli skadet dersom du foretar en flyreise ligger på cirka en til én million. Dersom du derimot er i kontakt med helsetjenesten er sjansen én til 300 for at du blir utsatt for en skade.

Pasientskader er dermed den 14. ledende årsaken til sykdom og død på verdensbasis.

I Norge har det vokst fram forskningsmiljø innen pasientsikkerhet ved Universitetet i Stavanger og NTNU i Gjøvik. Gjennom Senter for kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten (SHARE) jobber vi sammen for økt pasientsikkerhet. Dette arbeidet har vært innenfor ulike arenaer i spesialist- og primærhelsetjenesten, og har vært involvert på høyeste politiske styringsnivå.

Men til tross for langsiktig og målrettet arbeid nasjonalt, så har utviklingen de siste 12 årene ikke vist noen vesentlige endringer. Svaret på hvorfor det er slik er sammensatt.

Mye av årsaken er at helsetjenesten er et enormt menneskeskapt system. Det vil si bygd av mennesker, til mennesker, for mennesker. Og om samhandler, samarbeider og er uenige, enige, kunnskapsrike og kunnskapsløse.

Disse menneskene befinner seg i et teknologisk avansert system, hvor det foregår prosesser på kryss og tvers. Regler, retningslinjer og organisatoriske føringer relaterer seg til ulike mennesker og grupper, som benytter seg av variert teknologi og ulike verktøy i ulike fysiske miljøer ofte preget av uforutsigbarhet.

For å få dette til å fungere, er menneskene det fleksible elementet i dette systemet. Vi må tilpasse oss hver dag, som helsebyråkrat, ledere, helsepersonell, pasient eller pårørende. Vi må tøye strikken og bøye regler, vi må strekke budsjetter og finne kreative løsninger. Som oftest går det bra, men det kan også være med på å skape sårbarheter. Sårbarheter i helsetjenesten som gjør at feil kan skje.

Hver dag jobber nær 80 forskere i SHARE med store og små prosjekter lokalt, regionalt, nasjonalt og internasjonalt for å skape tryggere helsetjenester og systemer. Dette gir ringvirkninger. Vi ser en økt bevissthet hos politikere, ledere og helsearbeidere. Vi ser en økt vilje til målrettet arbeid.

Fruktene av alt dette målrettede arbeidet vil ikke alltid vise seg umiddelbart i form av positive statistikker og avisoverskrifter. Men over tid er vi med på å skape varige endringer og et sikrere helsesystem for alle.